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2026年口腔协议牙齿嵌体修复合同

合同双方信息

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构详细地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]

联系电话：[患者联系电话]

住址：[患者详细住址]

前言

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处进行牙齿嵌体修复事宜，经友好协商，达成如下协议：

服务与治疗计划

1.乙方因[简述牙齿问题，如龋齿、磨损等]，经甲方医生诊断，同意采用牙齿嵌体修复方式治疗以下牙齿：

*牙齿编号：[牙齿编号1]

*牙齿编号：[牙齿编号2]

*（如有多颗牙齿，逐一列明）

2.本次牙齿嵌体修复计划采用[具体材料名称，如氧化锆瓷嵌体/复合树脂嵌体]作为修复体材料。

3.治疗计划主要包括以下步骤：

*详细口腔检查及拍摄相关影像学资料；

*根据检查结果，进行牙齿预备（备牙）；

*取用牙齿印模或进行口内扫描，制作修复体模型/获取数字扫描数据；

*修复体在专业技工中心加工制作；

*修复体完成并返回后，进行试戴、调整，确