内镜下黏膜剥离术知情同意书.docx

内镜下黏膜剥离术知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________联系方式：__________主刀医师：__________记录医师：__________

一、术前病情及诊断

经完善胃镜/肠镜检查、病理活检、超声内镜（EUS）或影像学（如CT、MRI）评估，您目前诊断为：__________（请填写具体病变部位及性质，如“胃窦部早期腺癌（cT1a期）”“直肠高级别上皮内瘤变”“食管黏膜下肿瘤（考虑间质瘤，直径＜2cm）”等）。

病变具体情况：

位置：___