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过敏性疾病病史详述问卷.pdfVIP

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  • 2026-04-13 发布于北京
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过敏性疾病病史详述问卷.pdf

    被人：______________投保申请书/单编号：______________本

    公司想了解的病史资料是：___________________________________________________

    请详述以下问题，填写后请交回本公司

    （提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

    问题详述（如需要请另附页说明）

    1.过敏性疾病首次发作日期？1.年月

    2.是否出现如下症状？2.□哮喘□呼吸□休克

    □其他症状：_______________

    3.何时哪家医院做出诊断？3.年月在医院

    诊断为：

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