腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书.docx

腹腔镜妇科肿瘤手术知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

初步诊断

联系电话

身份证号

家属姓名

家属联系电话

与患者关系

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二、医生告知内容

2.1患者病情及手术必要性

2.1.1病情诊断

经妇科专科检查、影像学检查（盆腔B超、盆腔CT/MRI等）、肿瘤标志物检测及（或）病理活检，确诊患者患有[具体诊断，如：子宫颈鳞状细胞癌Ⅰb1期、卵巢高级别浆液性癌Ⅲc期、多发性子宫肌瘤（肌壁间，最大直径约9cm）、子宫内膜样腺癌Ⅰa期]，肿瘤位于[具体部位，如：子宫颈、双侧卵巢、子宫体肌壁间、子宫内膜]，目前肿瘤分期为[具