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植发协议合同

1.甲方（植发机构）信息

甲方名称：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

法定代表人/负责人：____________________

注册地址：____________________

联系电话：____________________

2.乙方（顾客）信息

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

就诊地址：____________________

3.服务内容与手术方案

3.1手术项目：甲方为乙方提供植发服务，具体手术方式为____________________（如：单株毛囊单位提取术FUE）。

3.2手术部位：乙方要求进行植发的具体部位为____________________。

3.3手术数量：甲方经术前面诊与检测，承诺为乙方实施毛囊单位提取数量共计______个（FU）。

3.4手术时间：初步定于______年______月______日进行手术，如遇特殊情况需调整，甲方应提前______天通知乙方。

4.费用与支付方式

4.1手术费用：本次植发服务总费用为人民币______元（大写：____________________）。

4.2费用构成：上述总价包