医疗责任合同协议范本（医院）.docx

医疗责任合同协议范本（医院）

甲方（医院）：[医院全称]

地址：[医院详细地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

乙方（患者/授权代理人）：[患者姓名]（性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]）

或乙方（患者/授权代理人）：[授权代理人姓名]（与患者关系：[关系]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]）

（如乙方为授权代理人，须另行提供经公证或医院认可的授权委托书）

鉴于乙方因[患者主要症状或疾病名称]于[就诊日期]入院/就诊于甲方医院，甲方指派医务人员为乙方进行诊疗。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自