结直肠癌放射性粒子植入术知情同意书.docx

结直肠癌放射性粒子植入术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

本人（或患者法定代理人/监护人，以下统称“患方”）因“__________”收入院，经完善相关检查（包括但不限于影像学、病理学、实验室检验等），目前诊断为“__________（具体结直肠癌分期及分型，如：直肠腺癌cT4N2M0IIIc期/乙状结肠癌术后吻合口复发伴盆腔转移）”。经治医师已向本人详细告知病情现状、治疗方案选择及本次拟行手术的相关信息，现针对“结直肠癌放射性粒子植入术