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剖宫产手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________孕周：__________周

一、术前诊断

经系统产前检查及当前评估，您的诊断为：

1.宫内妊娠__________周（单胎/双胎/多胎），__________胎位（如头位/臀位/横位）；

2.合并/并发情况（请勾选或填写）：□瘢痕子宫（前次剖宫产/子宫手术史）□胎儿窘迫□头盆不称□胎盘异常（前置胎盘/胎盘早剥/胎盘植入）□妊娠期高血压疾病□妊娠期糖尿病□羊水异常（过少/过多）□胎儿生长受限□其他：__________（需具体描述）。

二、手术指征

剖宫产术是经腹壁切开子宫取出胎儿的手术，为解决难产、母婴并发症的重要手段。根据您的当前情况，实施剖宫产的医学指征如下（需逐条明确）：

1.母体因素：__________（如瘢痕子宫妊娠、严重妊娠期高血压疾病控制不佳、前置胎盘伴出血等）；

2.胎儿因素：__________（如胎儿窘迫、胎位异常无法经阴道分娩、双胎/多胎妊娠需选择性剖宫产等）；

3.其他：__________（如产程停滞经积极处理无进展、胎盘功能减退等）。

三、拟行手术方式

根据您的个体情况，拟实施“子宫下段剖宫产术”（如为其他术式需说明，如子宫体部剖宫产、腹膜外剖宫产等）。手术步骤大致包括：消毒铺巾→逐层切开腹壁（皮肤、皮下组织、腹直