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色素痣切除术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

诊断：皮肤色素痣（部位：__________；大小：__________cm×__________cm；形态：__________；近期变化：__________）

一、疾病概述与手术必要性说明

皮肤色素痣（简称“色素痣”）是由痣细胞在皮肤内异常聚集形成的良性皮肤肿瘤，可发生于身体任何部位，根据痣细胞在皮肤中的位置分为皮内痣、交界痣及混合痣。多数色素痣为良性，无自觉症状，但部分存在潜在风险：若色素痣短期内迅速增大、颜色变深或不均、边界模糊、表面破溃出血、周围出现卫星灶或伴有瘙痒、疼痛等症状，需警惕恶变可能（如发展为黑色素瘤）。

结合您的病情：（此处根据患者实际情况填写，示例：您的色素痣位于面部（或其他暴露部位），直径约2.5cm，近3个月内体积增大0.5cm，边缘不规则，表面有少量脱屑，存在外观影响及潜在恶变风险）。手术切除是目前针对此类色素痣最直接、有效的治疗方式，既能完整去除病变组织以降低恶变风险，又可通过术后病理检查明确病变性质（是否为良性、是否存在不典型增生或恶性成分），为后续治疗提供依据；同时，对于暴露部位的色素痣，规范的手术切除结合美容缝合技术可最大程度改善外观。

二、手术目的

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