上环手术知情同意书.docx

上环手术知情同意书

一、手术基本信息确认

您即将接受的手术为“宫内节育器放置术”（以下简称“上环手术”），该手术通过将宫内节育器（IUD）放置于宫腔内，达到长效避孕目的。本手术适用于有长期避孕需求、无相关禁忌症的已婚或未婚育龄女性。

二、手术适应症与禁忌症

（一）适应症

经医生综合评估，您符合以下适应症：

1.自愿选择宫内节育器作为避孕方式，且无本知情同意书所述禁忌症；

2.无妊娠或可疑妊娠（术前已通过尿妊娠试验/血β-HCG检测排除）；

3.月经周期规律（或已排除因月经异常需优先治疗的疾病）；

4.无急慢性生殖道感染（术前妇科检查、阴道分泌物检测已确认无活动性