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胃肠镜检查知情同意书

一、检查项目基本信息

1.1检查名称

胃肠镜检查（含胃镜、结肠镜、无痛胃肠镜、染色放大内镜、超声内镜、胶囊内镜等）

1.2检查目的

明确食管、胃、十二指肠、结直肠等消化道黏膜病变性质

早期发现炎症、溃疡、息肉、肿瘤、出血灶等

镜下活检或治疗（止血、息肉切除、早癌剥离、狭窄扩张、支架置入等）

术后或随访复查

1.3检查方式

普通胃肠镜：表面麻醉＋清醒状态下完成

无痛胃肠镜：静脉麻醉（丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等复合）＋全程心电监护

染色／放大／NBI：靛胭脂、冰醋酸、结晶紫等染色＋电子染色观察

超声内镜：微探头或环扫／线阵式超声，必要时细针穿刺（FNA）

胶囊内镜：吞服胶囊，无线传输图像

治疗性内镜：EMR、ESD、POEM、STER、ERCP、EUS-FNA、止血夹、套扎等

二、医疗机构及医师信息

2.1医疗机构

名称：________医院（等级：三级甲等）地址：________区________路________号内镜中心电话：________

2.2主诊医师

姓名：________职称：________执业证号：________助手医师：________麻醉医师：________护理团队：________

2.3紧急联系人

内镜中心24小时值班电话：________医院总值班：________急救中心：120

三、适应证与禁忌证

3.1