上环知情同意书模板.docx

上环知情同意书模板

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁身份证号：________________________

联系地址：________________________末次月经时间：____年____月____日

孕产史：孕____次，产____次（其中足月产____次，早产____次，流产____次，现存子女____人）

一、医生告知内容

为保障您的知情权益，经充分评估您的健康状况，现向您详细说明宫内节育器（IUD，俗称“上环”）的相关医学信息，请您认真阅读并理解以下内容后签署本同意书。

（一）宫内节育器基本知识

宫内节育器是一种安全、有效、可逆的长效