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捷恪卫患者援助项目申请表 说明书用户手册.pdf

捷恪卫患者援助项目申请表 说明书用户手册.pdf

    中华慈善总会

    捷恪卫患者援助项目首次申请表

    患者姓名：

    填表日期：

    患者申请资料邮寄清单

    1、《捷恪卫患者援助项目首次申请表》全套（1份）

    2、患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份）

    3、患者家庭户口本复印件（1套）

    （注：户口本首页、患者本人及所有直系亲属户口本页均需复印）

    4、患者基本医疗保险手册（卡）复印件（1份）

    （注：无医保患者可不提供此项内容）

    5、疾病确诊病历复印件（住院病案首页及出院记录、或门诊手册、或诊断证明等）（1套）

    6、检

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