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肾癌病历模版

患者XXX，男性，62岁，汉族，退休教师，主因“间断性左侧腰部隐痛3月余，发现血尿1周”于2023年9月15日步行入院。患者神志清楚，步入病房，问答切题，查体合作。现对其诊疗信息整理如下：

一、现病史

患者于3月前无明显诱因出现左侧腰部隐痛，呈持续性钝痛，程度轻（VAS评分2-3分），无向他处放射，未伴发热、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，未予重视。2月前疼痛频率增加，劳累后加重，休息可缓解，自行局部热敷后稍减轻。1周前晨起排尿时发现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，无排尿困难，伴左侧腰部胀痛（VAS评分4分），无发热、寒战，无头痛、头晕。当日至外院就诊，查尿常规示：红细胞（+++），蛋白（+），白细胞（-）；泌尿系超声提示“左肾中下极探及一4.2cm×3.8cm低回声团，边界欠清，内血流信号较丰富”；腹部CT平扫+增强示“左肾中下极见类圆形软组织肿块，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，平扫密度不均（CT值约35-50HU），增强扫描动脉期明显强化（CT值约120HU），静脉期强化程度下降（CT值约70HU），呈‘快进快出’表现，与肾实质分界不清，肾周脂肪间隙欠清晰，腹膜后未见明显肿大淋巴结”。外院建议住院手术治疗，患者为进一步诊治来我院，门诊以“左肾占位性病变”收入我科。

自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍减退（每日主食由200g减至150g），睡眠可（每日