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干细胞治疗同意书标准模板

引言

本人，【患者姓名】（以下简称“患者”），在充分了解并理解以下关于【具体干细胞治疗技术名称，例如：自体骨髓间充质干细胞治疗】（以下简称“本治疗”）的详细信息后，自愿接受由【医疗机构名称】（以下简称“医疗机构”）的【主治医师姓名】医生（以下简称“主治医师”）及其医疗团队提供的本治疗。

我明白签署本同意书意味着我已被告知本治疗的性质、预期目的、潜在益处、可能存在的风险、并发症、可供选择的其他治疗方案以及不进行本治疗可能产生的后果，并已就相关问题得到了我所能理解的解答。我确认我有机会与主治医师及医疗团队进行充分沟通和提问。

一、患者基本信息

*患者姓名：【患者姓名】

*性别：【男/女】

*出生日期：【年】年【月】月【日】日

*身份证号：【患者身份证号码（如适用，可留空或另附）】

*联系电话：【患者联系电话（如适用，可留空或另附）】

*家庭住址：【患者家庭住址（如适用，可留空或另附）】

*监护人/授权委托人信息（如适用）：

*姓名：【监护人/授权委托人姓名】

*与患者关系：【关系】

*联系电话：【监护人/授权委托人联系电话】

*身份证号：【监护人/授权委托人身份证号（如适用，可留空或另附）】

二、治疗相关信息

*疾病诊断：【由主治医师填写具体诊断】

*建议的干细胞治疗方案概述：

主治