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2025年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案

第一章总目标与原则

1.1总目标

到2025年12月31日，全院住院患者死亡率≤0.45%，手术患者术后48h再手术率≤0.15%，住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）≤38，国家三级公立医院绩效考核得分≥950分，患者满意度≥92%，员工满意度≥85%，医疗纠纷赔付金额同比下降10%，并通过JCI第七版复评与三级甲等医院复审。

1.2管理原则

（1）以患者为中心，以数据为驱动，以循证为基础；

（2）院级统筹、科级落实、人人有责、闭环管理；

（3）风险预控、事件溯源、持续改进、文化引领；

（4）法规遵从、标准先行、技术赋能、绩效挂钩。

第二章组织与职责

2.1院级质量与安全管理委员会（MQSC）

主任委员：院长；副主任委员：医疗副院长、护理副院长；成员：医务部、护理部、院感科、质控科、药学部、信息科、医保办、法务部、后勤科、财务科、工会、患者代表各1人。

职责：审批年度质量目标、预算、重大制度；每季度听取质量安全报告；对红色预警事件启动“根因分析+系统改进”双轨调查；对科级质控考核结果行使“一票否决”。

2.2科级质量与安全管理小组（CQSC）

科主任为组长，护士长为副组长，设置质控医师、质控护士、感控护士、临床药师、数据员各1名。

职责：每月召开质控例会；落实院级指标到病区；组织科级FMEA（失效模式与影响分析）不少