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医院感染监测与预防手册

第X章医院感染监测体系构建

1.1监测组织架构与职责分工

医院需成立由院长任组长、医务处牵头、护理部、感控科及各临床科室骨干组成的医院感染管理委员会，明确“一把手”负责顶层设计与资源调配，确保监测工作有权威保障。感控科作为监测工作的归口管理部门，负责制定监测方案、审核监测指标、组织数据分析会议并监督执行全过程，确保监测工作不偏航、不走样。

临床科室是监测数据的源头和报告主体，负责采集本院发生的院内感染病例及上报信息，建立科室感控联络员制度，确保数据真实、及时、完整。护理部重点负责医疗护理相关感染（如导管相关感染、压疮、手术部位感染）的监测，指导临床开展手卫生、无菌操作等预防性措施，提升护理质量。医务处负责将监测结果与科室绩效考核、人员培训挂钩，将监测发现的风险隐患纳入科室质量安全管理体系，形成闭环管理。

医院感染管理委员会定期召开联席会议，对监测体系运行情况进行评估，协调解决跨部门难题，确保监测工作符合国家及地方相关标准规范。

1.2监测网络布局与覆盖范围

监测网络应覆盖医院所有住院部、门诊、急诊及检验科、影像科等核心区域，特别是高风险科室如外科、骨科、眼科、口腔科及新生儿病房，作为重点监测对象。监测点设置需遵循“一级监测在科室、二级监测在病区、三级监测在病种”的原则，在病房床头、治疗室、检验室及手术室等关键位置设立感控监测点。