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XX市公权力大数据监督医保基金反欺诈模型第三方服务采购需求

项目背景

2023年5月12日，国家医疗保障局下发《国家医疗保障局关于开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作的通知》（医保函[2023]20号），要求各地开展以大数据监测手段为抓手，破解医保基金监管工作中欺诈骗保行为发现难、锁定难、查处难的问题，有效提升基金监管效能。试点工作要求各省级医保部门规范数据应用模式，在省级医保信息平台建立“反欺诈数据监测专区”，鼓励省级医保开展重点领域的筛查分析。鼓励试点地市医保部门依托省级医保信息“反欺诈数据监测专区”，构建有地方优势和特色的反欺诈数据模型。文件中指出：在工作内容上，要强化已有医保反欺诈大数据模型试点应用，推动建立一批重点领域反欺诈大数据模型，推动“医保－公安反欺诈监管系统”试点应用；二是模型应用上，要涉及参保数据、住院数据、门诊数据、药店数据、异地就医数据、DRG/DIP监管数据、重点药品耗材数据；在场景应用上，要覆盖医疗机构场景监控和药店场景监控；在检测体系上，要结合医保-公安反欺诈监管系统。

2024年4月2日，国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发[2024]8号），工作方案要求坚持守正创新，强化数据赋能，坚持传统监管方式和现代化监管