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- 2026-04-19 发布于四川
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用药差错应急预案
1.适用范围
本预案适用于各级各类医疗机构临床科室、药学部门、护理部门、医技部门及相关管理部门,针对口服药、注射剂、静脉输液、特殊药物等各类用药差错的应急处置、调查分析与持续改进工作,涵盖门诊、住院、急诊、手术室、PIVAS(静脉用药调配中心)等所有医疗场景。
2.术语与定义
2.1用药差错(MedicationError,ME):指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当事件,包括处方开具、药物调配、给药执行、患者用药依从性等环节的错误。
2.2分级标准:采用美国国家用药差错报告及预防协调委员会(NCCMERP)分级体系,结合我国医疗实际细化为四级:
2.2.1Ⅰ级(警告事件):用药差错直接导致患者死亡或永久性功能丧失,经多学科会诊确认因果关系。
2.2.2Ⅱ级(不良后果事件):用药差错导致患者出现暂时性伤害,需采取治疗干预措施(如药物拮抗、手术干预等)方可恢复,或导致患者住院时间延长24小时以上。
2.2.3Ⅲ级(未造成后果事件):用药差错已发生但未对患者造成任何生理或心理伤害,或差错发生后及时干预未产生任何不良影响。
2.2.4Ⅳ级(潜在事件):已识别出用药差错隐患,但未发生实际给药行为,未对患者构成任何威胁。
2.3LASA药物:指外观相似(Look-alike)或发音相似(Sound-alike)的药物,易导致调配或给
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