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2026年医疗纠纷调解机构服务合同协议.docx

2026年医疗纠纷调解机构服务合同协议

甲方（调解机构）：[调解机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[调解机构地址]

统一社会信用代码：[机构代码]

乙方（患者或其近亲属）：[患者姓名或近亲属姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[乙方证件号码]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方电话]

丙方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

统一社会信用代码：[机构代码]

鉴于甲、乙、丙三方因[简要描述医疗纠纷事由]发生医疗纠纷，为寻求公正、合理的解决方案，依据《中华人民共和国人民调解法》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规，甲乙丙三方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条调解原则

本调解协议的订立与履行，遵循自愿、合法、公平、公正、平等协商、及时高效及保密的原则。

第二条调解范围与事由

甲方接受乙、丙双方提交的关于[详细描述医疗纠纷事由，包括时间、地点、事件经过、争议焦点等]的医疗纠纷进行调解。调解范围限于与该医疗纠纷相关的赔偿、道歉、履行医疗义务等争议事宜。

第三条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.依法、公正、中立地开展调解工作，指定符合资质的调解员。

2.有权要求乙、丙双方如实陈述事实，提供与纠纷相关的证据材料。