隐形义齿修复知情同意书.docx

隐形义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号码：________________________

联系电话：________________________就诊科室：口腔修复科病历号：________________________

口腔诊断：________________________（如：上颌左侧中切牙缺失、下颌双侧第一磨牙缺失等）

余留牙情况：__________（如：余留牙松动度Ⅰ度，牙槽骨吸收未超过根长1/3等）

全身健康状况：__________（如：身体健康，无系统性疾病；或糖尿病，空腹血糖控制在7mmol/L以