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安徽阜南调解协议书

案号：（阜南调字）〔202X〕第XX号

时间：202X年X月X日

地点：安徽省阜阳市阜南县[具体地点]调解室

甲方（受害人/权利人）：

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________________________________

联系电话：__________________住址：_______________________________________________

乙方（侵权人/义务人）：

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：__________________________________

联系电话：__________________住址：_______________________________________________

鉴于甲乙双方于202X年X月X日因[简述纠纷原因，如：交通事故/人身损害/财产纠纷]发生纠纷，导致甲方[简述受损情况，如：身体受伤/财产损失]，双方产生争议。经阜南县[具体乡镇/街道]人民调解委员会主持调解，双方在自愿、平等、合法的基础上，充分协商，现达成如下协议，以资共同遵守：

一、事实确认与责任认定

1.双方确认，本次纠纷/事故系由乙方[全责/主要责任/次要责任]造成。

2.甲方确认，乙方对本次纠纷造成的损害后果及责任划分无