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病历管理与健康档案建立手册

第1章病历管理基础规范

1.1病历定义与分类体系

根据《病历书写基本规范》，病历是指记录患者病情、诊疗过程及医疗行为的文件总称，它是医疗活动的重要法律凭证，具有真实性、及时性、完整性和规范性要求。②病历的分类体系严格依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及行业导则，分为住院病历、门诊病历、护理记录单、特殊检查检查报告单、特殊检查检验报告单、手术记录、术前记录、术后记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、输血记录、输血前检查记录、输血后记录、特殊检查检查记录、特殊检查检验记录、特殊治疗治疗记录、特殊治疗前记录、特殊治疗后记录、术前讨论记录、术后讨论记录、术前知情同意书、术后知情同意书、知情同意书、特殊检查检查知情同意书、特殊检查检验知情同意书、特殊治疗治疗知情同意书、特殊治疗前知情同意书、特殊治疗后知情同意书、特殊检查检查记录、特殊检查检验记录、特殊治疗治疗记录、特殊治疗前记录、特殊治疗后记录、术前讨论记录、术后讨论记录、术前知情同意书、术后知情同意书、知情同意书、特殊检查检查记录、特殊检查检验记录、特殊治疗治疗记录、特殊治疗前记录、特殊治疗后记录、术前讨论记录、术后讨论记录、术前知情同意书、术后知情同意书、知情同意书、特殊检查检查记录、特殊检查检验记录、特殊治疗治疗记录、特殊治疗前记录、特殊治疗后记录、术前讨论记录、术后讨