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互联网医疗纠纷调解合同

甲方（调解请求方）：[请求方姓名或名称]，身份证号/统一社会信用代码：[请求方证件号码]，地址：[请求方地址]，联系电话：[请求方电话]

乙方（调解受理方/调解组织）：[调解组织名称]，地址：[调解组织地址]，联系人：[联系人姓名]，联系电话：[调解组织电话]

丙方（被调解方）：[被请求方名称]，统一社会信用代码：[被请求方证件号码]，地址：[被请求方地址]，法定代表人/负责人：[负责人姓名]，联系电话：[被请求方电话]

鉴于甲方因与丙方在互联网医疗服务过程中发生的纠纷，自愿申请通过乙方进行调解，丙方同意参与调解。甲、乙、丙三方根据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律