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门诊手术知情同意书

患者信息

姓名：___________性别：_____年龄：_____病历号/ID：___________

联系电话：___________（请填写有效联系方式）

就诊科室：___________

手术名称

[请填写具体手术名称，例如：体表肿物切除术/包皮环切术/腋臭微创清除术等]

一、手术目的及预期效果

医生已向我解释，基于我的病情[简述主要诊断或病情，例如：发现左肩部皮下结节数月]，建议进行上述门诊手术。该手术的主要目的是[简述手术目的，例如：切除肿物以明确病理诊断/改善症状/治疗疾病等]。预期通过手术能够[简述预期效果，例如：去除病灶、缓解不适、改善外观等]。

二、术前告知与患者理解

在签署本同意书前，经治医师已向我详细说明：

1.病情状况：我的具体病情、目前所处阶段以及不进行手术可能面临的风险或病情进展。

2.手术方式：该手术的基本操作步骤、大致过程、预计时长（门诊手术通常较短，但具体因手术类型而异），以及手术中可能使用的麻醉方式（例如：局部浸润麻醉、表面麻醉等）及其简要过程。

3.预期效果：手术可能达到的治疗效果、改善程度，以及该效果的不确定性（例如：肿物复发的可能性、瘢痕形成的个体差异等）。

4.替代方案：针对我的病情，除本手术外，是否存在其他可供选择的治疗方式（例如