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医疗安全（不良）事件分析报告

2023年8月15日14:30，某三级综合医院呼吸内科发生一起用药错误事件。患者王某，女，72岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”入院，入院后医嘱予“甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注q12h”。当日14:20，责任护士李某（工作3年，N2级）在配药时，误将治疗室治疗盘内“地塞米松磷酸钠注射液5mg/支”当作甲泼尼龙取走，配置成100ml生理盐水+地塞米松10mg（实际应为甲泼尼龙40mg）。14:40，护士李某单独完成配药后未执行双人核对，直接为患者输注。15:00，患者主诉“心慌、手抖”，值班医生张某检查发现患者心率118次/分（基础心率85次/分），血糖7.8