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临床医生诊疗操作规范与急救指南（执行版）

第1章临床诊疗基本规范

1.1诊疗文书书写与归档管理

诊疗文书书写遵循“及时、准确、完整、规范”十六字原则，病历书写应在患者入院后24小时内完成，急诊抢救病历需在6小时内完成，手术记录必须在手术结束24小时内完成，严禁补写、涂改或事后补记，所有文书内容必须与临床实际操作完全一致，确保医疗行为可追溯。病历书写必须采用规范的电子病历系统或纸质病历，字迹工整清晰，不得出现错别字、涂改痕迹或模糊字迹，电子病历需进行防篡改处理并保留原始数据，纸质病历需使用标准病历夹分类存放，病历首页必须包含患者基本信息、诊断、手术名称、手术日期、手术医师及记录医师签名，确保信息要素齐全。

医嘱执行记录必须与电子医嘱系统同步，内容包括医嘱下达时间、生效时间、执行时间及医师签名，严禁将口头医嘱直接书写在病历中，必须通过语音转文字或专用医嘱本记录，危重患者抢救记录需体现抢救过程、用药剂量、时间间隔及抢救效果，体现连续性护理。检查检验报告单必须加盖医院公章或检验科专用章，报告内容需与检验科原始数据一致，出现误差时需在报告单上注明原因及原始数据，检验结果异常时需在报告单上标注“待复查”或“复查时间”，检验科与临床科室需建立数据共享机制，实现检验结果实时互通。手术记录需详细记录术前准备情况、术中操作过程、术后恢复情况，特别是特殊手术（如心脏手术、神