胶囊内镜检查知情同意书.docx

胶囊内镜检查知情同意书

一、基本信息

1.1患者信息

项目

内容

姓名

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性别

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年龄

____________________

住院号/门诊号

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联系电话

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通讯地址

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1.2医疗机构信息

项目

内容

医疗机构名称

____________________

科室

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主治医师

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检查日期

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