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基层医疗机构慢病管理实践指南

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防控的第一道防线，其慢病管理能力直接关系到全民健康水平的提升和健康中国战略的实现。本指南旨在结合基层实际，提供一套系统、实用、可操作的慢病管理实践路径与方法，以期为基层医疗机构提升慢病管理服务质量提供参考。

一、体系构建：夯实慢病管理的基石

基层慢病管理并非孤立的医疗行为，而是一项需要系统性支撑的长期工程。构建科学、高效的管理体系是确保慢病管理工作可持续发展的前提。

（一）组织架构与职责分工

首先，应明确医疗机构主要负责人为慢病管理第一责任人，成立由临床医生、护理人员、公共卫生人员、药剂人员甚至包括康复师、营养师（可通过医联体等形式柔性引进）等组成的慢病管理小组。明确各成员职责：临床医生负责诊断、治疗方案制定与调整；护理人员和公卫人员承担筛查、随访、健康教育、数据收集与管理；药剂人员提供用药指导与咨询；其他专业人员则根据需求提供相应支持。建立定期例会制度，沟通进展，解决问题，确保各项工作落到实处。

（二）制度流程与规范标准

制定并完善慢病管理相关制度与操作流程，如患者筛查制度、建档立卡制度、随访管理制度、双向转诊制度、健康教育制度、质量控制制度等。参照国家及地方发布的相关疾病防治指南、专家共识，