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医疗质量检查分析、总结、反馈

为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确

保医疗安全，本月院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和

分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,

医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要

对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：

一、存在的问题：

1.个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的

疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏

填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2.现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查

中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首

页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充

分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染

颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足0到

目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4.三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房

记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记