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委托书范文医院

甲方（委托人）：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________。

乙方（受托人）：姓名__________，性别__________，与甲方关系（如：配偶、子女、父母等）__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________。

鉴于甲方因需在[医院名称]接受诊疗治疗，现因[具体原因，如：住院治疗、行动不便、或需进行重大手术无法亲自签署文件等]原因，特委托乙方作为甲方的全权代理人，代为处理与诊疗活动相关的各项事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条授权范围

乙方在授权期限内，有权代为行使以下权利和处理相关事务：

一、代为签署与诊疗活动相关的各项文书，包括但不限于《门诊病历》、《住院志》、《手术同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查/特殊治疗同意书》、《病危（重）通知书》、《自费项目同意书》、《麻醉同意书》以及出院小结、医疗证明等文件。

二、代为行使医疗决定权，包括但不限于代为决定是否接受手术治疗、是否进行特殊检查、是否使用特殊药物、是否进行输血