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(2026)住院患者擅自离院责任书(2篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[居住地址]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

现住址：[居住地址]

鉴于乙方作为住院患者，在住院期间应遵守医院的相关规章制度，积极配合治疗。但乙方在未办理请假或出院手续的情况下擅自离院，可能会对自身健康和治疗产生严重影响。为明确各方权利义务，保障患者的安全和治疗的顺利进行，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方权利与义务

1.权利

（1）在擅自离院期间，乙方仍享有知晓自身病情、治疗方案以及预后情况的权利。甲方应在乙方离院前，以书面或口头形式向乙方充分说明其当前的病情、正在进行的治疗措施以及擅自离院可能带来的风险。

（2）若乙方在离院期间出现紧急医疗情况，可随时联系甲方，甲方应根据实际情况提供必要的医疗咨询和指导。

2.义务

（1）乙方应严格遵守医院的住院规定，未经许可不得擅自离院。若因特殊情况需要离院，必须提前向主管医生提出书面申请，经批准并办理相关手续后方可离院。

（2）乙方在擅自