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心电图室服务问卷

一、患者基本信息

1.性别

[]男

[]女

2.年龄

[]18岁以下

[]1830岁

[]3145岁

[]4660岁

[]60岁以上

3.职业

[]公务员

[]企业员工

[]个体经营者

[]学生

[]退休人员

[]其他（请注明）____________________

4.是否有医保

[]是

[]否

5.就诊原因

[]常规体检

[]心悸、胸闷等症状

[]医生建议检查

[]其他（请注明）____________________

二、预约体验

1.预约方式

[]医院官网

[]微信公众号

[]电话预约

[]现场预约

[]其他（请注明）____________________

2.预约过程是否顺利

[]非常顺利

[]比较顺利

[]一般

[]不太顺利

[]非常不顺利

3.若预约不顺利，主要原因是（可多选）

[]系统故障

[]电话占线

[]工作人员态度不好

[]预约时间冲突

[]其他（请注明）____________________

4.预约时间的灵活性

[]非常灵活，可自由选择多个时间段

[]比较灵活，有一定的选择范围

[]一般，选择范围较窄

[]不太灵活，可选择的时间段很少

[]非常不灵活，只能固定时间