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【工伤认定文书】工伤认定申请书

工伤认定申请书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）

受伤害职工：张xx

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：XX市xx路xx号邮政编码：2130xx

联系电话：xxxx联系人：王xx

填表日期：2004年2月5日

职工姓名张xx性别男出生年月日19

57、

8、28身份证号码3204xxx

工作单位XX市xx房地产开发有限公司

联系电话填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位业务员

参加工作时间197

8、

2、15申请工伤或视同工伤工伤

事故时间2004年1月9

日8时20分诊断时间2004年1月9日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称

家庭详细

地址XX市xx新村x幢x单元x号

受伤害经过简述（可附页）：

2004年1月9日张xx从家里（xx新村x幢x单元x号）骑自行车到单位（xxxx路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往XX市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手