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- 2026-04-23 发布于四川
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母亲出院委托书
委托人(以下简称“甲方”)系被代理人(母亲)的合法直系亲属。现因甲方工作繁忙或身体原因,无法亲自前往医院办理被代理人的出院手续,特全权委托乙方作为被代理人的代理人,代为办理相关事宜。乙方系甲方的直系亲属,完全了解并同意本委托书内容。双方经友好协商,达成如下协议:
一、授权范围
甲方委托乙方代为行使以下代理权利:
1.医疗事务代理:代为向主治医生及医院相关科室咨询、沟通被代理人的病情、治疗方案及出院后的注意事项;代为签署《出院小结》、《出院记录》、《病假证明》以及医院要求的其他医疗文书、知情同意书及病历资料。
2.财务结算代理:代为缴纳被代理人的住院押金、医疗费、护理费、药费等一切相关费用;代为领取医疗发票、费用明细清单、出院证明等所有财务凭证及医疗资料。
3.行政事务代理:代为办理出院手续,代为取药,代为安排被代理人的出院转运事宜(如联系救护车、出租车等),以及代为安排被代理人出院后的护理、康复或复查事宜。
二、权利与义务
1.受托人义务:乙方在代理期间,应本着诚实信用原则,勤勉尽责地履行代理职责,以被代理人的最佳利益为出发点,不得利用委托之便谋取私利。乙方应妥善保管被代理人的医疗资料及个人隐私,不得泄露。若因乙方故意或重大过失导致被代理人权益受损,乙方应承担相应的赔偿责任。
2.委托人权利:甲方有权随时对乙方的代理行为进行监督,有权查阅相关医疗记录和费用
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