医疗行业辐射环境安全现场检查记录.pdfVIP

医疗行业核技术利用单位辐射环境平安现场检查记录表

1基本状况

单位具体名称_______________________________________________

法定代表人或（负责人）________身份证号码_______________

单位地址_____省_____市——区县（）_____乡、镇与街路（）—号

邮政编码_____________

联系人_________________电话_______________

传真__________________E-mail：

辐射平安许可证有口

许可证号________________________

无口

活度种类与范围_____________________________________________

辐射平安与环保管理机构

名称_________________________________________

负责人_______________________________________

电话