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代交工伤鉴定资料委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

住址：

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

住址：

鉴于甲方于年月日在因工受伤，经诊断为工伤，现因甲方无法亲自前往或为了便于办理，特委托乙方代为办理工伤劳动能力鉴定相关资料的提交及领取事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

乙方接受甲方委托，代为向劳动能力鉴定委员会提交工伤劳动能力鉴定申请所需的相关资料，并代为领取相关的法律文书及鉴定结论。具体委托事项包括但不限于：

1.1代为提交工伤认定决定书、医疗诊断证明、病历本、影像学检查资料（如X光片、CT片等）、身份证复印件、银行卡复印件及其他与工伤鉴定相关的证明材料；

1.2代为查询工伤劳动能力鉴定的办理进度；

1.3代为缴纳工伤劳动能力鉴定费用；

1.4代为签收劳动能力鉴定委员会出具的《受理通知书》、《劳动能力鉴定结论书》及相关回执材料。

第二条甲方权利与义务

2.1甲方保证向乙方提供的所有鉴定材料均真实、合法、有效，并对材料的真实性承担法律责任。

2.2甲方应如实告知乙方伤情情况及相关病史，以便乙方准确办理鉴定手续。

2.3甲方应按照本协议约定向乙方支付代理费用（如有）。

第三条乙方权利与义务

3.1乙方应妥善保管甲方的所有原件材料，不得擅自复印、复制、留存或用于本委托事