经皮内镜下胃造瘘术知情同意书.docx

经皮内镜下胃造瘘术知情同意书

患者/监护人姓名：__________（以下简称“您”）

病历号：__________

科室：__________

床号：__________

为帮助您充分了解经皮内镜下胃造瘘术（PercutaneousEndoscopicGastrostomy，简称PEG）的相关信息，以便自主做出医疗决策，我们将以下内容向您详细说明，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、手术背景与目的

您当前因__________（如：神经系统疾病导致长期吞咽障碍/头颈部肿瘤放化疗期间无法经口进食/食管狭窄扩张失败需长期营养支持等），经临床评估需长期（预计超过4周