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医院手卫生管理制度及实施规范

一、管理组织与岗位职责

建立覆盖全院所有部门、所有岗位的三级手卫生管理网络，明确各级人员职责，保障手卫生管理落地：

（一）一级管理：手卫生管理领导小组

组长由分管医疗安全的副院长担任，成员包括院感科、医务部、护理部、财务科、后勤保障科、耗材管理科负责人，主要职责为：将手卫生管理纳入医院年度医疗质量安全管理重点工作，每季度召开1次手卫生专题工作会议，审议年度手卫生工作计划、经费预算，协调解决手卫生设施改造、耗材采购调配中的重大问题，比如重点科室手消供应不足、老病区洗手设施改造等，审批手卫生考核奖惩方案，督促各部门落实手卫生管理要求。财务科需将手卫生耗材、设施改造经费纳入年度预算，优先保障供应，不得以任何理由削减手卫生专项经费，确保合格手消剂、洗手液等耗材足量供应。

（二）二级管理：院感科专职管理

院感科为手卫生管理的具体执行部门，配备专职人员负责手卫生日常管理，主要职责为：制定符合本院实际的手卫生管理制度与实施规范，组织开展全院手卫生培训，制定培训计划与考核标准，日常开展手卫生依从性、消毒效果、设施配置的监测，每季度统计全院手卫生各项指标，形成监测报告反馈给医务部、护理部和各临床科室，对存在的问题提出整改意见，跟踪整改落实效果，定期对接耗材管理科，根据临床需求调整手消剂的类型、规格，保障供应，接收临床关于手卫生设施、耗材的反馈，及时协调相关部门解决。

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