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危化品企业事故整改落实问卷

一、企业基本信息

1.企业概况

企业名称：[填写企业全称]

企业地址：[详细地址]

法定代表人：[姓名]

联系电话：[电话号码]

企业类型（国有、民营、外资等）：[具体类型]

主要经营业务（如生产、储存、运输等具体危化品种类）：[列举主要业务及涉及危化品]

2.事故概况

事故发生时间：[具体时间]

事故发生地点：[详细地点]

事故类型（火灾、爆炸、泄漏等）：[具体类型]

事故造成的后果（人员伤亡、财产损失、环境污染等及具体情况）：

人员伤亡：死亡[X]人，受伤[X]人（轻伤[X]人、重伤[X]人）

财产损失：直接经济损失约[X]万元，间接经济损失约[X]万元

环境污染：[具体污染情况，如周边土壤、水体、空气受污染程度及范围]

事故初步原因（根据已掌握信息填写）：[原因简述]

二、整改落实组织与管理

（一）整改落实组织机构

1.是否成立了专门的事故整改落实工作小组？

[]是

工作小组成员名单、职责分工及联系电话：

姓名

职责分工

联系电话

[成员1姓名]

[具体职责1]

[电话号码1]

[成员2姓名]

[具体职责2]

[电话号码2]

...

...

...

[]否

未成立原因：[说明原因]

2.整改落实工作小组是否制定了详细的工作方案和计划？

[]是

请简要描述方案和计划的主要内容，包括整改目标、阶段划分、时间表等：

整改目标：