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医院病历管理与病案统计分析手册

第1章医院病历基础管理规范

1.1病历书写基本规则与质量控制

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或补记；所有记录必须基于患者实际诊疗过程，不得凭空捏造或事后修饰，确保医疗行为的可追溯性。

病历记录应清晰、整洁，字迹工整，不得随意涂改；若需修改，必须在修改处签名并注明修改时间及原因，严禁在病历上划掉后重写，确保原始记录完整可查。病历书写必须按时进行，急诊病历书写时限应严格控制在患者入院后15分钟内，普通门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，并归档至病案室，延误归档将视为严重违反医疗文书管理规定。病历内容必须涵盖诊疗全过程的关键节点，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗经过及计划，缺失任何一项关键信息均不符合病历书写规范。

质量控制部门需定期对病历书写质量进行抽查，重点检查病历的完整性、逻辑性及规范性，发现不合格病历应立即退回补充，并记录在案，确保全院病历书写水平达到统一标准。

1.2病历归档流程与时限管理

病历归档前必须经过严格的“三查七对”核对机制，由责任医师、科室质控员及归档负责人共同确认病历内容的准确性，防止因记录错误导致归档后无法追溯或引发法律风险。病历归档时间必须严格遵守法定时限，急诊病历须在患者入院15分钟内完成初步归档，普通