内固定植入知情同意书.docx

内固定植入知情同意书

一、患者基本信息及病情诊断

姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：______________

住院号：_______门诊号：_______联系电话：______________

既往病史：____________________________________________________

药物过敏史：□无□有，具体：______________

现病史及影像学检查：经治医师已完善X线、CT、MRI（如需）等影像学检查及术前常规检验检查，明确诊断为：

1._________________________

2._____