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基层医疗机构慢病管理规范及培训资料

前言

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病预防、筛查、诊断、治疗、康复和健康管理的第一道关口，其作用至关重要。为进一步规范我辖区基层医疗机构慢病管理服务行为，提升服务质量与效率，保障居民健康，特制定本规范及培训资料。本资料旨在为基层医务人员提供实用、可操作的慢病管理指导，以期共同推动基层慢病管理工作的科学化、规范化和精细化。

一、慢病管理概述

（一）慢病定义与范畴

慢病通常指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、精神心理疾病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。本规范重点关注高血压、2型糖尿病等发病率高、管理需求迫切的慢性病种。

（二）基层慢病管理目标

1.提高知晓率：通过健康教育和筛查，提高居民对慢病及其危险因素的认知水平。

2.提高治疗率：确保已确诊慢病患者得到及时、规范的治疗。

3.提高控制率：有效控制患者的血压、血糖、血脂等关键指标，减少并发症发生。

4.降低致残率和死亡率：延缓疾病进展，改善患者生活质量，减轻社会经济负担。

5.提升患者自我管理能力：赋能患者，使其积极参与自身健康管理。

（三）基层慢病管理基本原则

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