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代复印病历授权委托书

委托人（甲方）姓名：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，联系地址：[地址]。

受托人（乙方）姓名：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人系[关系]。

兹委托乙方作为甲方的合法代理人，代为处理甲方[患者姓名]（身份证号码：[号码]）在[医院名称]的病历复印申请、核对、领取及缴费等事宜。

授权权限如下：

一、申请权限：代为向医院相关部门提出病历复印申请，填写相关申请表格。

二、审核权限：代为核对复印后的病历资料（包括但不限于门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查资料、护理记录等）的真实性、完整性及准确性。

三、领取权限：代为领取复印后的病历原件及加盖医院公章的病历复印件。

四、缴费权限：代为缴纳病历复印所需的工本费及相关费用。

五、签字权限：代为在所有相关申请单、交接单及确认单上签署姓名。

本授权委托书的有效期限自签署之日起至[日期]止。

法律声明与约定：

一、后果承担：乙方在授权范围内所实施的一切行为（包括但不限于签字、领取、确认等），均视为甲方的真实意思表示，由此产生的法律后果及责任由甲方自行承担。

二、转委托限制：未经甲方书面同意，乙方不得将本授权委托书转委托给任何第三方行使。

三、保密义务：乙方承诺对在办理过程中接触到的甲方医疗隐私及病历信息予以