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内镜中心胃镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

我们理解您因（填写症状或诊断，如“反复上腹痛2月”“体检发现肿瘤标志物升高”“上消化道出血待查”等）需要接受胃镜检查。为保障您的知情权利，现就胃镜检查的相关事项向您详细说明，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，再决定是否签署本同意书。

一、胃镜检查的目的与意义

胃镜检查是通过一条前端带有高清摄像头的柔软内镜，经口腔插入食管、胃及十二指肠降部，直接观察上消化道黏膜形态、病变特征的检查手段。其核心目的包括：

1.明确诊断：对反复上腹痛、腹胀