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热敏灸治疗服务协议

甲方（服务提供方）：[填写服务提供方名称或个人姓名]，地址：[填写详细地址]，联系电话：[填写联系电话]，医疗机构执业许可证号/医师执业证书号：[填写相关许可证号或证书号]。

乙方（接受服务方）：[填写接受服务方姓名]，性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]，身份证号码：[填写身份证号码]，住址：[填写详细住址]，联系电话：[填写联系电话]。（如乙方为法定代表人/主要负责人/授权代理人，请填写关系：[填写与患者关系]，并注明其身份证号码：[填写代理人身份证号码]）。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的热敏灸治疗服务事宜，协商一致，订立本协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供热敏灸治疗服务。具体服务内容包括针对乙方[填写主要治疗部位或意向治疗疾病，需基于中医辨证]的热敏灸刺激，治疗频次初步约定为每周[填写次数]次，每次治疗时长约[填写时长]分钟，治疗周期初步约定为[填写疗程时长或次数，如“共X周”或“共X次”]。治疗具体时间由双方另行协商确定，原则上在甲方[填写诊所名称]的营业时间内进行。服务地点为甲方[填写诊所名称]内指定的治疗室。热敏灸治疗将依据中医辨证论治原则，使用符合国家相关标准的艾条等材料进行操作。

第二条服务费用与支付

热敏灸治疗服务的收费标准