健康委托书模板.docxVIP

健康委托书模板

委托人（以下简称“甲方”）与受托人（以下简称“乙方”）本着平等、自愿、真实的原则，就甲方在医疗活动中的相关事宜，达成如下委托协议，以资共同遵守。

甲方基本信息如下：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：________________________，联系电话：__________________，现住址：_________________________________。

乙方基本信息如下：姓名：__________，性别：__________，身份证号码：________________________，联系电话：__________________，与甲方关系：________________________。

第一条委托事项与授权范围

甲方全权委托乙方代为处理所有与医疗健康相关的行政事务及决策事宜。具体授权范围包括但不限于以下内容：

一、代理甲方进行挂号、陪同就医、代为领取各项检查报告及化验单。

二、代理甲方代为取药、办理住院手续、办理出院手续及结算医疗费用。

三、代理甲方行使知情同意权或拒绝治疗权，包括但不限于代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊用药同意书、化疗/放疗/透析方案确认书、器官移植同意书等医疗文书。

第二条紧急情况特别授权

在甲方处于神志不清、昏迷、丧失意识、处于无意识状态或无法清晰表达自身意