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颈椎病中医治疗病例记录模板

【病例基本信息】

*姓名：

*性别：

*年龄：

*就诊时间：年月日时

*联系方式（可选）：

*职业：

*初/复诊：

【主诉】

颈项部疼痛不适月/年，伴/不伴肩臂麻木/疼痛/头晕等，加重天/周。

【现病史】

患者缘于月/年前，因（如：长期伏案工作/劳累/感受风寒/外伤等）后出现颈项部疼痛不适，呈（如：酸胀、刺痛、胀痛、隐痛等）感，活动（如：受限、稍有不利、尚可），可向（如：肩背部、上肢手指、头部）放射。伴有（如：头晕、头痛、视物模糊、耳鸣、恶心、上肢麻木、无力、心慌、失眠等，详细描述其性质、程度、诱发及缓解因素）。曾于（何处）诊断为“颈椎病”，行（如：口服西药、理疗、牵引等）治疗，效果（如：不佳、缓解后复发、未坚持治疗等）。为求进一步中医治疗，今日来诊。刻下症见：颈项部疼痛，活动不利，伴肩臂麻木，头晕头沉，神疲乏力，纳眠（可/差），二便（调/异常描述）。

【既往史】

（有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无颈椎外伤史，有无其他相关疾病史。根据需要选择性记录或简述。）

【个人史、过敏史、婚育史、家族史】

（根据需要选择性记录或简述，如长期伏案工作史、吸烟饮酒史、药物食物过敏史等与本病相关的信息。）

【四诊资料】

*望诊：神色形态（如：神清，精神可，面色如常/面色少华等），舌象（舌质：淡红/红