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非诉讼调解授权委托书

委托人（以下简称“甲方”）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

受托人（以下简称“乙方”）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________（如为律师则填写执业证号）

所属机构：____________________

联系电话：_____________