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带齐病历委托书

甲方（委托人）：姓名：__________身份证号：__________________联系电话：__________________住址：__________________

乙方（受托人）：姓名：__________身份证号：__________________联系电话：__________________与甲方关系：__________________

鉴于甲方因身体原因或客观条件限制，无法亲自前往医院办理相关医疗事务，现委托乙方代为处理。为明确双方权利义务，特别是关于病历资料的携带与保管事宜，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

乙方接受甲方委托